Le récit est mené essentiellement par la voix de Defred (Offred en version originale), qui découvre progressivement au lectorat son univers personnel, ses réflexions et le régime dans lequel elle vit, nommé « république de Gilead », qui a remplacé celui des États-Unis.
Le roman décrit un futur dystopique proche où la religion domine la politique dans un régime totalitaire, où les personnes sont catégorisées, ont des rôles très spécifiques et les femmes sont dévalorisées jusqu'à l'asservissement. Ces dernières sont divisées en classes : les Épouses, qui dominent la maison et sont les seules femmes ayant un semblant de pouvoir, les Marthas qui entretiennent la maison et s'occupent aussi de la cuisine, les Éconofemmes, épouses des hommes pauvres (et qui regroupent en une seule entité les fonctions d’Épouse, Martha et Servante), les Tantes, qui endoctrinent les Servantes habillées d'amples robes écarlates dont le rôle est la reproduction humaine, et les Jézabel, des prostituées tolérées mais très sollicitées par les Commandants et leurs hôtes étrangers. Toutes les autres femmes (trop âgées, infertiles, etc.) sont déportées dans les Colonies où elles manipulent des déchets toxiques ou, si elles ont plus de chance, sont affectées à des travaux agricoles. Dans ce futur, le taux de natalité est très bas à cause de la pollution et des déchets toxiques de l'atmosphère ; les rares nouveau-nés sont souvent « inaptes », souffrant de malformations.
L'héroïne du roman, Defred, est une Servante (celle « de Fred », son nouveau propriétaire). Elle ne peut pas séduire, son rôle est la reproduction. Elle raconte peu à peu son histoire, se remémore sa famille d'avant Gilead : Luke, son mari ; sa fille (non nommée dans le roman) ; Moira, sa meilleure amie ; sa mère… Son unique raison de vivre, ce à quoi elle se raccroche pour ne pas sombrer, ce sont ses souvenirs. Son récit alterne des instants de son quotidien en tant que servante Defred, des remémorations de sa vie passée avant et dans les débuts de l'instauration du régime de Gilead, ainsi que des périodes de sa formation de Servante, qui est aussi un embrigadement ; il est également marqué par le regard qu'elle porte sur ce qu'elle traverse et la société.
La dernière partie du roman, nommée « Notes historiques », fait apparaître une « Transcription partielle des procès-verbaux du Douzième Colloque d’études gileadiennes, tenu dans le cadre du Congrès de l'Association internationale d'histoire, organisé à l'université de Denay, Nunavit, le 25 juin 2195 » : ceci est placé de nombreuses années après le récit fait par Defred et comme partie d'un colloque scientifique ayant trait à la période pendant laquelle la Servante aurait vécu. Le Conte de la Servante écarlate est alors connu et le professeur Piexoto l'analyse en tant que document historique et explique ses recherches quant à ses tentatives d'authentification de celui-ci. Cela fait entrer le récit précédent dans un contexte plus large et ajoute un nouvel éclairage sur celui-ci.